临床执业医师（消化系统）模拟试卷84
A1型题
1.慢性胃炎患者，有胆汁反流。治疗上最好选用(D)
A. 肾上腺皮质激素
B. 口服庆大霉素
C. 阿托品
D. 多潘立酮
E. 雷尼替丁
解析：多潘立酮为促进胃动力药物，对于有胆汁反流者建议使用。
2.不宜用于慢性胃炎治疗的药物是(D)
A. 消胆胺
B. 解痉药
C. 制酸药
D. 肾上腺糖皮质激素
E. 抗生素
解析：肾上腺糖皮质激素类：如强的松、地塞米松、可的松等，这类药物有促进胃酸和胃蛋白酶分泌的作用。高酸性胃炎、胃和十二指肠溃疡病患者使用肾上腺糖皮质激素类药物后，会诱发加重病情，严重者可出现胃出血和穿孔。
3.胃癌好发于(C)
A. 贲门
B. 胃大弯
C. 胃窦
D. 胃底
E. 胃体
解析：胃癌好发部位为胃窦部，特别是小弯侧。
4.胃癌最常发生的转移途径为(D)
A. 直接蔓延
B. 血行转移
C. 种植转移
D. 淋巴结转移
E. 沿肠管转移
解析：直接蔓延：肿瘤向胃壁四周或深部浸润，可直接浸入腹壁，邻近器官或组织(肝、胰、大网膜、横结肠等)。癌细胞也可沿黏膜下层蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵及十二指肠。淋巴结转移：是最主要的转移途径，早期胃癌首先转移到局部淋巴结，最常见者为幽门下胃小弯的局部淋巴结。进展期胃癌淋巴结转移率可达70％左右，癌细胞侵入淋巴管后，形成栓子，随淋巴液转移全身淋巴结。血行转移：多发生晚期，癌细胞通过血行播散到肝、肺、骨、脑等处。亦可经脐静脉转移到脐周围皮肤。腹腔种植：肿瘤侵及胃浆膜后，癌细胞脱落种植于腹腔和盆腔引起广泛性腹膜、肠系膜的转移。可出现腹水，做肛门指检时，于Douglas窝处可触及转移结节。女性患者胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。
A2型题
5.男，56岁。上腹不适，进食后饱胀2个月，时有恶心、呕吐，上腹部隐痛，无烧心、反酸。查体：T36．5℃，P80次／min，R18次／min，BP120／80mmHg，身高170cm，体重52kg，心肺查体未见异常，上腹部轻压痛，无肌紧张、反跳痛。胃镜在胃体小弯侧见直径2．5cm溃疡，上有污秽苔，质脆易出血。其转移灶最常见的部位是(D)
A. 骨
B. 胰
C. 肺
D. 肝
E. 脑
解析：慢性疾病+上腹不适+胃镜所见→胃癌。胃的静脉血流→门静脉→肝脏→下腔静脉→全身。
6.女性，26岁。1年前因腹泻，右下腹包块行手术治疗。近期再次出现腹泻，排黏液便，无脓血，钡灌肠检查可见肠瘘。为明确诊断首选的检查是(D)
A. 血常规
B. 血沉
C. 粪便潜血试验
D. 结肠镜检查
E. 胃镜检查
解析：克罗恩病属于透壁性炎性病变常伴发瘘管，瘘管形成是克罗恩病的重要临床特征之一。诊断克罗恩病首选结肠镜检查。
7.男性，60岁。进行性黄疸4个月，伴中上腹持续性胀感，夜间平卧时加重，消瘦显著。查体：慢性消耗性面容，皮肤、巩膜黄染。腹平坦，脐左上方深压痛，未及肿块。Cour-voisier征阳性。首先考虑的诊断是(C)
A. 慢性胆囊炎
B. 结肠癌
C. 胰头癌
D. 胃癌
E. 原发性肝癌
解析：大多数胰头癌患者早期无明显相关阳性体征。库瓦济埃(Courvoisier)征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征。
8.男性，42岁。反复上腹疼痛3年余，平卧时加重，弯腰可减轻。查体：上腹部轻压痛，X线腹部摄片左上腹部钙化，可能的诊断为(E)
A. 慢性十二指肠球炎
B. 慢性肝炎
C. 慢性胃炎
D. 慢性胆囊炎
E. 慢性胰腺炎
解析：慢性胰腺炎又称慢性复发性胰腺炎，特征为腹痛反复发作，常常仰卧时加重。腹部平片示胰腺部位可见钙化点，沿胰管方向有胰石影。
9.女性，45岁。反复腹痛、发热、黄疸1年，近3天上述症状加重，精神差，高热黄疸不退；入院T40℃，P120次／分，BP70／50mmHg，该患者首选的治疗为(D)
A. 大剂量抗生素治疗感染后择期手术
B. 全胃肠外营养后手术
C. 立即手术
D. 积极抗休克同时及早手术
E. 应用血管收缩剂，血压升至正常后及早手术
解析：急性梗阻性化脓性胆管炎典型临床表现Reynolds五联征即在腹痛，发热，黄疽基础上出现休克和精神症状。治疗原则是在积极抢救休克同时及早手术。
10.女性，40岁。有胆囊结石病史。4小时前，无诱因突发上腹剧痛向腰背部放射伴恶心，呕吐。查体：体温37．5℃，巩膜无黄染，上腹部压痛、反跳痛，以中腹偏左为重，血淀粉酶1024U／dL，尿胆红素(++)。B超显示：胆囊3cm×7cm大小，多发强回声伴声影，0．5～0．8cm大小．胆总管直径0．9cm，胰腺增大，胰周渗出。入院后非手术治疗3日，腹痛缓解。复查B超示：胆总管直径0．5cm，尿胆红素(-)，尿淀粉酶64U／dL最可能的原因是(E)
A. 胰腺结石
B. 结石在胆囊颈嵌顿
C. 十二指肠憩室炎
D. 急性胆囊炎
E. 结石一过性通过胆总管下段
解析：本例的特点是患者突发上腹痛，有局限性腹膜炎体征，血淀粉酶增高，胰头增大，水肿，胆总管扩张等，急性胰腺炎诊断可成立。经3天治疗后，恢复正常。患者既往有胆石症史，所以此次发病是因为胆结石一过性通过胆总管下段时阻塞了Vater壶腹，造成胆汁逆流入胰管，损伤了胰腺导致胰腺炎。胆总管直径正常值为＜0．8cm，经3天治疗后患者各项指标已正常。
11.女性，40岁。右上腹部不适，B超提示：胆囊结石，对其行胆囊切除手术，下列不是胆总管探查指征的是(B)
A. 胆总管有扩张
B. 胆囊水肿
C. 曾有梗阻性黄疸史
D. 术中胆管造影示胆管结石
E. 胆总管触到结石
解析：下列情况应同时行胆总管探查术：①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张。②手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现，或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。
12.男性，55岁。肥胖，高脂餐后发作右上腹部阵发性绞痛，每次发作持续1～2小时，疼痛向右肩背部放射，伴有饱胀感。首选的检查方法是(A)
A. B超
B. CT
C. MRI
D. 上消化道钡餐
E. 口服胆囊造影
解析：反复右上腹疼痛病史，高脂餐后诱发出现腹痛，疼痛向右肩背部放射，高热无黄疸是急性胆囊炎(大多有胆囊结石)表现。胆囊结石B超检查方便易行，诊断胆囊结石的阳性率高达96％，是临床用于诊断胆囊结石首选检查。
A3/A4型题（含2小题）
男性，56岁。突发性右侧肢体无力，伴头痛、呕吐咖啡样物300ml，排黑便2次。有高血压和糖尿病史5年。
13.为明
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