耳鼻咽喉科学（专业实践能力）模拟试卷12
案例分析题
患者女，30岁，半年前发现颈前部右侧鸽蛋大小包块，随吞咽上下移动，表面光滑，生长缓慢。1周前感冒咳嗽后颈部包块迅速增大，伴吞咽疼痛，局部有触痛。
1.该患者的诊断首先应考虑(E)
A. 亚急性甲状腺炎
B. 甲亢
C. 甲状腺肿
D. 甲状腺癌
E. 甲状腺囊腺瘤并囊内出血
解析：
2.为了明确诊断，其中最有价值的检查是(B)
A. 甲状腺素全套
B. 颈部B超
C. ECT扫描
D. 颈部X线检查
E. 基础代谢率测定
解析：
3.对于该患者最恰当的治疗方法是(D)
A. B超引导下穿刺抽液，局部注射碘剂
B. 放射性碘治疗
C. 甲状腺腺瘤单纯切除
D. 患侧甲状腺大部分切除
E. 抗生素+皮质激素+甲状腺制剂
解析：
4.患者手术后一般情况稳定，发音正常，但6小时后逐渐出现呼吸困难。引流管引出少量血性分泌物，其呼吸困难的原因是(C)
A. 甲状腺危象
B. 急性喉头水肿
C. 切口下血肿压迫
D. 术中损伤喉返神经
E. 气管分泌物堵塞
解析：
5.此时对该患者的最恰当的处理是(A)
A. 立即拆除伤口缝线，清除血肿
B. 急诊手术探查喉返神经有无损伤
C. 大剂量激素治疗
D. 气管切开
E. 吸氧并密切观察病情变化
解析：
6.该患者手术后出现声音嘶哑，检查见右声带活动差，可能的原因是(A,B,D)
A. 气管插管时损伤声带
B. 切口周围出血，压迫喉返神经
C. 全麻后的暂时现象
D. 手术中损伤了喉返神经
E. 颈部切口疼痛引起
解析：甲状腺腺瘤是指甲状腺内单发结节，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢。乳头状囊性腺瘤囊内出血后，瘤体可在短期迅速增大，局部有胀痛感。诊断主要根据病史、体检及B超等，一经确诊早期手术。由于有10％～25％恶变可能，一般应行患侧腺叶次全切或全切。甲状腺手术后最危急的并发症是呼吸困难和窒息，出血所致者颈部肿胀，引流口渗出鲜血，应立即在床边拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；仍无改善者应立即做气管切开。手术过程中如果损伤了喉返神经可出现永久性声嘶，其他如麻醉插管损伤、切口内出血压迫等也可引起暂时性声嘶。
患者男，63岁，9个月前因喉癌(T2N1M0)行全喉切除+右侧功能性颈清扫术，术后有咽瘘发生，经换药1个月后愈合，之后行放疗。现右侧颈部胸锁乳突肌前缘处皮肤溃烂、红肿、隆起、疼痛。
7.关于该患者的诊断哪些是正确的(C,D)
A. 考虑为放疗引起的放射性炎症
B. 可能是因为患者术后放疗后营养差抵抗力低而引起的感染
C. 应行颈部CT或MRI检查
D. 肿瘤复发可能性大
E. 应当选择隆起最显著处穿刺，观察有无脓液
解析：肿瘤手术后局部出现的溃烂首先考虑复发，该处穿刺应当避免，减少肿瘤播散的可能。
8.如果溃烂处经活检证实为鳞状细胞癌，该患者的处理哪些是正确的(A,E)
A. 应当行根治性颈清扫，连同溃烂皮肤一起切除
B. 术后皮肤缺损可以采用游离皮片覆盖
C. 术后先取游离脂肪填塞术腔，再以游离皮片覆盖
D. 术后皮肤缺损，应敞开伤口坚持换药，待其自行愈合
E. 术后皮肤缺损，应采用适当皮瓣移植覆盖
解析：此处手术必然是连同溃烂皮肤一起切除的根治性颈清扫，术后颈总动脉将暴露在外，因此修补缺损不仅是为了美观，更是保护颈总动脉的需要。所以敞开伤口待自行愈合或者延期修补都是不可取的，而游离皮片用于这种缺少软组织的大面积缺损，是不能成活的。
9.如果决定手术同期修补缺损，该患者丕适宜采用的材料是(A,B,C,D,E)
A. 胸锁乳突肌肌皮瓣
B. 颏下皮瓣
C. 游离皮片
D. 前臂桡侧游离皮瓣
E. 股前外侧游离皮瓣
解析：游离皮片已在上题解析中解释，不适于此种缺损。由于要进行根治性颈清扫，同侧的胸锁乳突肌肌皮瓣是做不出来的。颏下皮瓣由于蒂较短，难以达到缺损区域，而且其位于放疗区域内，皮瓣血供是不符合要求的。颈阔肌肌皮瓣也位于放疗区域内，皮瓣血供不足，且其较薄，难以提供对颈总动脉的保护。由于受区经过了放疗，血供不足，游离皮瓣成活率很低，也不是理想的选择。最理想的皮瓣应是带血管蒂的胸大肌肌皮瓣，其位于放疗区域外，而且带有肌肉，血供很丰富，还可以用肌肉覆盖保护颈总动脉。
10.如果采用胸大肌肌皮瓣修补，下列哪些描述是正确的(B,D)
A. 主要供血血管是锁骨下动脉的胸肌支
B. 供血血管蒂走行在胸大肌和胸小肌之间
C. 血管蒂穿过锁骨的位置在锁骨外中三分之一处
D. 切取皮瓣过程中应避免用力牵拉肌皮瓣的皮肤
E. 血管蒂应当仔细解剖干净，尽量避免携带软组织
解析：胸大肌肌皮瓣的主要供血血管是胸肩峰动脉的胸肌支，血管蒂走行在胸大肌和胸小肌之间，在锁骨中点处穿过锁骨，手术过程中应保护好血管蒂，并携带适当宽度的肌肉，本例患者因为需覆盖颈总动脉，携带的肌肉还要适当加宽。
11.除该患者外，胸大肌肌皮瓣还可用于修补(A,B,C,E)
A. 咽侧壁缺损
B. 下咽环状缺损
C. 较大的咽瘘
D. 额部皮肤缺损
E. 口底缺损
解析：本题考查考生对胸大肌肌皮瓣适用范围的理解。各种缺损修补都应遵循就近原则。额部缺损因为距离过远，勉强转移会带来张力过大、皮瓣坏死的后果，而且不够美观。其余几种缺损都是胸大肌肌皮瓣较好的适用范围。
12.胸大肌肌皮瓣修补后3小时，发现患者移植的皮瓣苍白、温度低，哪些是可能的原因(A,C,D,E)
A. 供血动脉痉挛引起
B. 回流静脉栓塞引起
C. 供血动脉栓塞引起
D. 皮瓣设计不足，缝合张力过大
E. 血管蒂扭曲、折叠引起
解析：皮瓣苍白、温度低，是动脉供血不足的表现，痉挛、栓塞、张力过大、扭曲都可以引起。受区肌皮瓣下有血肿也可以引起皮瓣坏死，一方面是血肿本身的张力造成血供不足；另一方面血肿有毒素，使供血血管痉挛。
13.对这种情况，下列哪些措施是正确的(A,B,C,E)
A. 保持局部温度
B. 使用解痉药物
C. 使用抗凝药物
D. 切除某段可疑血管蒂，采用显微技术吻合血管，使血管再通
E. 拆除部分皮瓣缝线
解析：对动脉供血不足，保温、解痉、抗凝都是可用的办法，拆除部分缝线有助于减轻张力。血肿应在12小时内清除。而切除某段可疑血管蒂，采用显微技术吻合血管，使血管再通，只适用于血管在手术中明确的受损伤。
患者女，21岁，左耳搏动性耳鸣1年余，伴听力下降，无头痛、耳漏、眩晕、恶心、呕吐等。检查见双耳外耳道正常，右耳鼓膜正常，左耳鼓膜膨隆且前下方可见红色影。纯音测听示左耳中重度混合性聋。
14.上述病史与以下哪种疾病的临床表现最为相符(B)
A. 梅尼埃病
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